|
ДРУГИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Мегалобластни анемии
Vit B12
Фолиева к-на
Биологично значение на
Vit B12
и фолиевата киселина
Допълнителни изследвания
Остеопороза
(ОП)
Деоксипиридинолин (ДПД)
Класификация на ОП
Диагноза на ОП и мястото на ДПД
Мегалобластни анемии
Мегалобластни
анемии – касае се за недоимък на
Vit B12
и/или фолиева киселина с нарушения в синтеза на ДНК и в узряването на ядрата
на клетките от червения ред с поява на мегалобласти (мегалоцити).
И в двата
случая на дефицит, поради еритропоетиновата стимулация, в костния мозък има
увеличение на пролифериращите клетки на еритропоезата (еритробластна
хиперплазия до съотношение бели:червени – 1:1), главно на ранните
еритробласти (проеритробласти и базофилни еритробласти: ”син к.м.”), които
се развиват като мегалобласти и съответно мегалоцити. Другите клетъчни
редове: гранулоцитният и мегакариоцитният също са увредени - показват
склонност към цитомегалия и често хиперсегментация на неутрофилите. В
основата на клетъчния гигантизъм стои увредената синтеза на ДНК в делящите
се клетки като размерите на ядрото и цитоплазмата им нарастват, но
необходимото деление се забавя. Ядрото остава незряло спрямо напълно зрялата
цитоплазма, нормално протичащата синтеза на РНК и белтъците осигурява
своевременно хемоглобинизиране на цитоплазмата. Налице е ядрено-цитоплазмен
асинхронизъм с изоставане развитието на ядрото. Този тип еритропоеза се
нарича мегалобластен. В основата на анемията стоят два процеса: 1/
неефективната еритропоеза, поради това, че голяма част от еритробластите
загиват, без да достигнат до обезядряване и 2/ повишената хемолиза на
ненормално големите еритроцити.
Начало на
страницата
Vit B12
Vit B12
(Extrinsic
factor) – доставя се на
организма чрез храната: черен дроб, месо, мляко, яйца.
Intrinsic factor
– гликопротеин, образуван от париеталните клетки на стомашната лигавица
(абсолютно необходим за резорбцията на
Vit B12).
Резорбция – терминален илеум. В плазмата свързване с транскобаламини и
транспорт към : черен дроб, костен мозък и други бързо пролифериращи тъкани.
Нормално около 2mg Vit.В12
се складират в черния дроб, а други 2mg
извън него. Това депо е достатъчно да покрие нуждите на организма за срок от
3 години при пълно преустановяване вноса, тъй като времето на полуживот на
Vit B12
е дълго – до 750 дни, а дневните нужди са минимални - 5
µg.
Начало на
страницата
Фолиева
киселина
Набавя се с
храната под формата на полиглутамати: спанак, зърнени храни, орехи, лешници,
бирена мая, шоколад, черен дроб. В тънкото черво се осъществява деконюгация
на полиглутаматите до моноглутамати, които се резорбират основно в йеюнума.
Процесът на деконюгация може да се наруши при прием на контрацептиви,
Diphenylhidantoin,
Phenytoin
с последващо нарушение в резорбцията. Чернодробното депо за фолиевата
киселина е около 5mg
и е достатъчно да покрие нуждите на организма за 3 месеца при пълно
прекратяване на вноса. Дневна нужда 100
µg, при бременни 400
µg.
Начало на
страницата
Биологично значение на
Vit B12 и фолиевата
киселина
Активиране
синтеза на НК, предимно ядрената ДНК. Активиране процесите на делене,
узряване и диференциране на еритробластите (1-я коензим на
В12-метилкобаламин и фолиевата к-на), 2-я коензим на В12
(5-дезокси-аденозил-кобаламин), участва в изграждане на миелиновите обвивки
на гръбначномозъчните нерви.
Етиология
на мегалобластните анемии:
1. При
недоимък на Vit B12:
Дефицит на
intrinsic factor:
●
пернициозна анемия (болест
на
Addison-Biermer):
причината е образуването на автоантитела срещу париеталните клетки и
intrinsic factor
с последващ атрофичен автоимунен гастрит тип А и ахлорхидрия (анацидитет);
●
състояния
след резекция на стомаха.
Други състояния
водещи до недостатъчно постъпване на В12 в организма:
●
недостатъчен внос с храната при строга вегетарианска диета (рядка причина);
●
тънкочревни заболявания с малабсорбционен синдром;
●
увеличена консумация от паразити (diphylobotrium
latum – рибна тения);
●
бактериална инвазия в червата (синдром на сляпата чревна бримка);
2. При недостиг
на фолиева киселина:
●
Недостатъчно хранене (алкохолици!, възрастни хора на еднообразна диета);
●
Повишена
потребност (бременност!, хемолиза);
●
Вътрешни
заболявания с малабсорбционен синдром;
●
При
смущение на деконюгацията от някои медикаменти (контрацептиви,
Phenytoin
и др.)
Медикаменти,
причиняващи фолиев недоимък: цитостатици (антифолиеви - метотрексат;
антипуринови - 6МП, 6ТГ; антипиримидинови - алексан; антрациклинови -
адриамицин, фарморубицин; алкилиращи - циклофосфамид), туберкулостатици –
ПАСК, и др.
Клиника:
Дефицит на
Vit B12:
●
мегалобластна анемия
●
неврологичен
синдром
●
гастро-интестинален с-м
Дефицит на фолиева киселина:
●
мегалобластна
анемия без др. симптоми
Лабораторна
диагноза:
Периферна кръвна картина
●
Умерена
или тежка анемия с доминиращо намаление стойностите на еритроцитите в
сравнение с тези на хемоглобина (причината за това е нарушеното делене на
клетките при запазена Нв-синтеза); оцветителен индекс над 1 (хиперхромен);
MCV
> 95fl
(израз на увеличен клетъчен обем);
MCH
> 34pg
(израз на хиперхромия на цитоплазмата);
●
Ретикулоцити – ниски абсолютни стойности.
●
СУЕ –
ускорено.
●
Морфология на Ер: изразена анизомакроцитоза, пойкилоцитоза; наличие на
макроцити, мегалоцити, микроцити, шизоцити; хиперхромия; могат да се
наблюдават и базофилно пунктирани Ер, телца на Хоуел – Жоли, пръстени на
Кабо.
●
Левкоцити и ДКК: броят на левкоцитите е нормален или намален с релативна
лимфоцитоза; част от неутрофилните гранулоцити са хиперсегментирани (над 5-6
сегмента), което се дължи на забавеното им узряване.
●
Тромбоцити: нормални или намалени стойности, с морфологични отклонения
(анизотромбоцитоза) .
●
Възможна
е и панцитопения : еритропения + левкопения + тромбоцитопения .
Костен мозък
●
Налице е
мегалобластна еритропоеза (хемопоеза) – виж началото на материала.
●
Признаци
на неефективна еритропоеза с хемолиза
●
Серумното Fe
е повишено (понижава се след лечение с
Vit B12,
тогава е възможен и евент. недоимък на
Fe).
●
ЛДХ –
повишена (изоензим-1).
●
Индиректен билирубин в серума – повишен уробилиноген в урината.
Доказване
дефицит на Vitamin B12/
респ. фолиева киселина - чрез определяне на плазмената им концентрация.
Доказване на
евент. смущения в резорбцията на
Vitamin B12
- чрез радиоизотопния тест на
Schilling.
Начало на
страницата
Допълнителни изследвания
При пернициозна
анемия – ФГС+биопсия и хистологично изсл.; доказване на рефрактерен на
пентагастрин анацидитет; доказване на антитела срещу париеталните клетки
и/или вътрешния фактор.
При фолиев
дефицит – положителен перорален хистидинов тест.
NB!
Хемограмата и миелограмата не дават възможност да се
различи
дефицитът на Vit B12
от този на фолиева киселина ! Дефицитът на фолати е по-рядък от този на В12.
NB!
Важно е при дефицит на
Vit B12 да бъде търсена и
причината за този недоимък!
Във връзка с
разширяване диагностичните възможности при мегалобластните анемии
лабораторията предлага следните нови изследвания:
Плазмено ниво
на Vit B12
. Референтни стойности 211- 911
pg/ml
(156-672 pmol/l).
Плазмено ниво
на фолиева киселина. Референтни стойности 1,1- 20
ng/ml
(2,5- 45,4 nmol/l).
Начало на
страницата
Остеопороза
Остеопорозата
(ОП) представлява системно заболяване на скелета, което се характеризира със
загуба на костна маса и влошаване микроархитектониката (микроструктурата) на
костната тъкан и се придружава от повишен риск от фрактуриране (счупване) на
костите. Клиничната значимост на ОП се определя от повишената честота на
фрактурите на шийката на бедрената кост, телата на прешлените и
предмишницата. ОП е най-честото костно заболяване в напреднала възраст.
Съществуват
различни видове ОП, в зависимост от предизвикващите заболяването причини.
Най-честа е ОП-та при жените след настъпване на менопаузата (около 1/3 от
жените развиват клинично значима ОП), т.нар. постменопаузална ОП. Друг вид,
който често се среща е т.нар. старческа ОП - при възраст над 70 години
честотата на заболяването и при двата пола постоянно нараства. ОП се развива
при някои заболявания (напр. повишена функционална активност на щитовидната
жлеза), при лечение с някои медикаменти и др.
Костната тъкан
се изгражда (моделира) в детска и младежка възраст под влиянието на половите
хормони. Този процес достига своя връх около 30-та година (“peak
bone mass”- най-голяма
костна маса). Мъжете показват около 30% повече “peak
bone mass” в сравнение с
жените. След 40-та година от живота при всички хора се стига до бавно
намаляване на костната маса.
В костната
тъкан постоянно протича нормален процес известен като костно ремоделиране.
Той включва в себе си два процеса: костно разграждане и костно изграждане,
намиращи се в постоянно равновесие. Костно разграждане - под действие на
ензими отделяни от остеокластите се формират кухини в костта. Костно
изграждане - в последствие кухините се запълват с новообразуван костен
матрикс от остеобластите. За 3 години костта почти напълно се обменя като
при това не се влошава качеството й.
Начало на
страницата
ДПД-
деоксипиридинолин
Наред с другите
методи за диагноза на ОП, широко се използват т.нар. биохимични маркери за
оценка на костния търновър (съответно маркери, по които се съди за костното
разграждане и маркери за костно изграждане). Деоксипиридинолина /ДПД/ е
специфичен маркер за разграждане на костта. Предимство на този показател е,
че не се метаболизира (не търпи промени) в черния дроб, отделя се непроменен
с урината, не се влияе от диети.
Най-използваните методи за диагноза на ОП са: остеодензитометрията и
биохимичните маркери на костния търновър. Остеодензитометрията установява
вече настъпила промяна в костната плътност! Предимството и е , че може да
определи промяната в кортикалната и трабекуларната кост. Костните маркери
установяват опасността от настъпване на ОП /много ранна диагноза - преди да
е настъпила промяна в костната плътност /. (Уместно е перименопузално да се
изследват костни маркери - особено ДПД, за да се установят онези 25%
fast loser
–“бързо губещи” костна маса и високо рискови за развитие на ОП. Уместно е
изследване да се проведе и при хора с много рискови фактори, за да се
направи профилактика на ОП). Предимство на биохимичните маркери на костния
търновър е, че при започната антирезорбтивна терапия (лечение подтискащо
костното разграждане) много рано в хода на лечениета, маркерите могат да се
изследват и по този начин да се проследят промените настъпващи в костта:
маркерите за костно разграждане /ДПД/ – още на 3-я месец, маркерите за
костно изграждане – най-рано след 6 месеца, докато костната плътност
(измерена с остеодензитометрия ) се променя най-рано след 1 година!
Измерването на костните маркери е лесно осъществимо (необходима е кръв или
урина) и позволява често проследяване на болните. Недостатък на биохимичните
маркери в сравнение с остеодензитометрията е, че не могат да определят дали
измененията обхващат кортикалната или трабекуларната кост.
NB!
ДПД освен най-важен маркер за костно разграждане при ОП е важен прогностичен
маркер за бъдещо настъпване на фрактури!
NB!
Освен при първична и вторична ОП, ДПД се повишава и при всякакви други
заболявания свързани с костно разграждане: костни тумори с лизиране на кост;
костни метастази от други тумори; карцином на бронха, гърда, бъбрек,
репродуктивен тракт при жени без костни метастази; мултиплен миелом;
ревматоиден артрит с костни лезии и др.
Начало на
страницата
Класификация
на ОП:
1.Първична ОП
(95% ):
●
Идиопатична ОП при млади хора (рядка).
●
Постменопаузална ОП (или ОП от І тип) - в 85% от случаите на ОП са засегнати
жените. След настъпване на менопаузата 1/3 от жените развиват клинично
значима ОП.
●
Старческа ОП (или ОП от ІІ тип) - при възраст над 70г. честотата на
заболяването и при двата пола постоянно нараства.
2.Вторична ОП (
5% ):
●
При
други основни заболявания: ендокринни (хиперкортицизъм, хипогонодизъм,
хипертиреоидизъм и др.), малабсорбционен синдром и Са недоимък,
ревматологични заболявания (ревматоиден артрит), обездвижване и т.н.
●
Ятрогенно/медикаментозно предизвикана: глюкокортикоиди, щитовидни хормони,
антиепилептични средства, хепарин и т.н.
3.Локализирана
ОП - алгодистрофия.
Костната тъкан
се изгражда (моделира) в детска и младежка възраст под влиянието на половите
хормони. Този процес достига своя връх около 30-та година (“peak
bone mass”- най-голяма
костна маса). Мъжете показват около 30% повече “peak
bone mass” в сравнение с
жените. След 40-та година от живота при всички хора се стига до бавно
намаляване на костната маса (физиологично около 0,5-1,5% остеопения при
възрастен човек).
В костната
тъкан постоянно протича нормален процес известен като костно ремоделиране.
Той включва в себе си два процеса: костно разграждане/резорбция и костно
изграждане, намиращи се в постоянно равновесие. Костно разграждане - под
действие на ензими отделяни от остеокластите се формират кухини в костта.
Костно изграждане - в последствие кухините се запълват с новообразуван
костен матрикс от остеобластите. За 3 години костта почти напълно се обменя
като при това не се влошава качеството и!
По метаболитна
характеристика пациентите с ОП биват:
●
Fast-loser
(“бързо-губещи” костна маса): налице е усилена загуба на костна маса при
усилено преустройство на костите (“high
turn-over”-
усилен обмен). Годишното изтъняване на костните трабекули възлиза на повече
от 3,5%. Типична е за жените в ранна менопауза (до 10г. от началото и).
●
Slow-loser
(“бавно губещи” костна маса): налице е загуба на костна маса при наличието
на ограничено преустройство (low
turn-over”-
забавен обмен). Годишното изтъняване на костните трабекули възлиза на
по-малко от 3,5. Типична е за късната менопауза (повече от 10г. от началото
и).
Начало на
страницата
Диагноза
на ОП и мястото на ДПД
1.
Рентгеново изследване: костната загуба става рентгенологично доловима,
когато надхвърли 30% от костната маса. Ето защо този метод не е подходящ за
ранно диагностициране на ОП.
2.
Неинвазивни методи за оценка на костната плътност (остеодензитометрия).
Най-често използвани техники:
●
двойноенергийна рентгенова абсорбциометрия
●
количествена компютърна томография
●
ултразвуково изследване (само за диагноза)
3. Биохимични
маркери за оценка на костния търновър:
а/ костната
резорбция се оценява чрез определяне количеството на екскретираните с
урината:
●
Са
●
хидроксипролин (неспецифичен показател за разграждане на кологена въобще, а
не на определен тип колаген).
●
пиридинолин ( изгражда кръстосаните връзки между колагеновите вериги).
NB!
Деоксипиридинолина /ДПД/
e
по-специфичен за колаген тип І, изграждащ матрикса на костта, т.е. ДПД е
специфичен маркер за разграждане на костта. Предимство на този показател е,
че не се метаболизира в черния дроб (за разлика от хидроксипролина), отделя
се непроменен с урината, не се влияе от диети.
б/ костното
образуване се оценява чрез определяне плазмената концентрация на:
●
АФ
(костноспецифичната АФ-маркер за минерализацията на остеоида)
●
остеокалцин (най-обилния неколагенов белтък в костта, най-специфичния
показател за функцията на остеобластите)
●
пропептид на карбокситерминалния проколаген І (маркер за колагеновата
синтеза)
4.Костна
биопсия.
В заключение
най-използваните методи за диагноза на ОП са: остеодензитометрията и
биохимичните маркери на костния търновър. Остеодензитометрията установява
вече настъпила промяна в костната плътност! Предимството и е, че може да
определи промяната в кортикалната и трабекуларната кост. Костните маркери
установяват опасността от настъпване на ОП /много ранна диагноза - преди да
е настъпила промяна в костната плътност /. (Уместно е перименопузално да се
изследват костни маркери - особено ДПД, за да се установят онези 25%
fast loser
–“бързо губещи” костна маса и високо рискови за развитие на ОП. Уместно е
изследване да се проведе и при хора с много рискови фактори, за да се
направи профилактика на ОП). Предимство на биохимичните маркери на костния
търновър е, че при започната антирезорбтивна терапия много рано в хода и те
могат да се изследват и по този начин да се проследят промените настъпващи в
костта: маркерите за костно разграждане /ДПД/ – още на 3-я месец, маркерите
за костно изграждане – най-рано след 6 месеца, докато костната плътност
(измерена с остеодензитометрия) се променя най-рано след 1 година!
Измерването на костните маркери е лесно осъществимо (необходима е кръв или
урина) и позволява често проследяване на болните. Недостатък на биохимичните
маркери в сравнение с остеодензитометрията е, че не могат да определят дали
измененията обхващат кортикалната или трабекуларната кост.
NB!
ДПД освен най-важен маркер за костно разграждане при ОП, е важен
прогностичен маркер за бъдещо настъпване на фрактури!
NB!
Освен при първична и вторична ОП, ДПД се повишава и при всякакви други
заболявания свързани с костно разграждане: костни тумори с лизиране на кост;
костни метастази от други тумори; карцином на бронха, гърда, бъбрек,
репродуктивен тракт при жени без костни метастази; мултиплен миелом;
ревматоиден артрит с костни лезии и др.
Начало на
страницата
|
